Kamis, 25 Februari 2010

Pemantauan CD4 dalam HIV

Pendahuluan
CD4 (CD four) adalah bagian dari populasi limfosit T yang di sebut sebagai sel T helper (penolong). CD4 dalam sistem imun ditulis dengan penanda permukaan CD4+. Fungsi utama CD4 dalam imun, meregulasi sistem imun agar bekerja dengan baik. Prosesnya dengan merangsang sistem imun nonspesifik berupa fagosit untuk khemotaksis dan proses fagositosis benda asing, untuk sistem imun spesifik humoral : merangsang sel B (Limfosit B) untuk menghasilkan antibodi dan mengatur produksi antibodi. Sedangkan untuk sistem imun seluler berfungsi dalam mengatur CD8 dan NK membunuh sel sasaran yang terkena infeksi virus.
Ketika HIV masuk ke tubuh, maka virus mencari sel CD4 dan mulai menggandakan dirinya (replikasi virus). CD4 merupakan target utama HIV untuk menghancurkan sistem imun tubuh. Apabila telah bereplikasi virus dan meninggalkan CD4 yang telah mati, maka partikel virus baru akan mencari dan menginfeksi CD4 baru, sehingga dengan demikian maka akan semakin rendah jumlah CD4 dalam tubuh. Setelah melewati beberapa waktu, banyak sel-sel CD4 dihancurkan sehingga sistem kekebalan tidak lagi dapat melindungi tubuh dari infeksi dan penyakit yang lain. Oleh sebab itu pemantauan CD4 pada seseorang yang terinfeksi HIV sangatlah penting untuk melihat perjalanan penyakit beserta prognosisnya.
Tes ini adalah tes baku untuk menilai prognosis berlanjut ke AIDS atau kematian, untuk membentuk diagnosis diferensial pada pasien bergejala, dan untuk mengambil keputusan terapeutik mengenai terapi Antiretroviral (ART) dan profilaksis untuk patogen oportunistik. Jumlah CD4 adalah indikator yang paling diandalkan untuk prognosis. Jumlah CD8 ternyata tidak memprediksi perkembangan; sel CD8 HIVspesifik (sel CD38) adalah penting untuk mengendalikan tingkat HIV tetapi tidak dapat diukur secara mudah.
Memantau CD4 dilaporkan dalam bentuk jumlah total atau persentase. Jumlah CD4 500/ml atau persentase lebih besar atau sama 29% dari limfosit total dianggap belum ada kerusakan berat. CD4 <200 (<14%) telah mempunyai risiko yang jelas terhadap infeksi oportunistik. Kebanyakan pasien telah jatuh stadium AIDS yang jelas. Bila CD4 belum memungkinkan, jumlah limfosit total dapat digunakan.

Teknik
Cara baku untuk menentukan jumlah CD4 memakai flow cytometer dan alat analisis hematologi yang mahal, membutuhkan darah segar (<18 jam), dan umumnya berharga 50-150 dolar AS. Sebuah sistem alternatif yang memakai teknologi EIA adalah TRAX CD4 Test kit. Alat ini mungkin cocok untuk daerah terbatas sumber daya, walau kebanyakan dokter yang tidak mampu menjangkau tes CD4 kemungkina akan memakai hitung limfosit total (total lymphocyte count/TLC).

Nilai Normal :
Nilai normal untuk kebanyakan laboratorium adalah rata-rata 800 hingga 1050 (sel/mm3), dengan kisaran. mewakili dua standard deviation kurang lebih 500 hingga 1400.

Frekuensi Tes
Tes CD4 sebaiknya diulang setiap 3-6 bulan untuk pasien yang belum diobati dengan ART dan jangka waktu dua sampai empat bulan pada pasien yang memakai ART. Tes tersebut sebaiknya diulangi bila hasil tidak konsisten dengan kecenderungan sebelumnya. Frekuensi akan berbeda-beda tergantung keadaan individu. Kalau tidak diobati, jumlah CD4 akan menurun rata-rata 4% per tahun untuk setiap log viral load. Dengan terapi awal atau perubahan terapi, perlu dilakukan tes CD4 (serta viral load) pada 4, 8 sampai 12, dan 16 sampai 24 minggu. Kepastian tes ini harus mengacu pada kisaran tepat, misal kisaran confidence 95 persen untuk jumlah CD4 yang benar 200 adalah 118-337. Hasil yang tidak konsisten dengan kecenderungan sebelumnya sebaiknya diulang.

Faktor Yang mempengaruhi :
Faktor termasuk perbedaan analisis, perbedaan musim dan diurnal, beberapa penyakit bersamaan, dan penggunaan kortikosteroid. Perbedaan analisis yang bermakna, yang bertanggung jawab untuk kisaran yang besar pada nilai normal (umumnya 500-1400), mencerminkan kenyataan bahwa jumlah CD4 dihitung berdasarkan tiga variabel: jumlah leukosit, % limfosit dan % sel CD4. Juga ada perbedaan musim dan perbedaan diurnal, dengan tingkat paling rendah pada pukul 12:30 dan tingkat puncak pada pukul 20:30; perbedaan ini tidak secara jelas sesuai dengan ritma circadian kortikosteroid. Sedikit penurunan pada jumlah CD4 dicatat dengan beberapa infeksi akut dan dengan bedah besar. Penggunaan kortikosteroid dapat menyebabkan dampak yang besar, dengan penurunan dari 900 menjadi di bawah 300 dengan penggunaan akut; penggunaan kronis mengakibatkan perubahan yang tidak sebesar ini. Perubahan akut kemungkinan diakibatkan redistribusi leukosit antara sirkulasi perifer dan sumsum tulang, limpa, dan kelenjar limfe.
Jumlah CD4 yang seakan-akan tinggi dapat terjadi dengan koinfeksi HTLV-1 atau splenektomi. HTLV-1 terkait erat dengan HTLV-2, dan kebanyakan tes serologi tidak membedakan antara kedua infeksi, tetapi hanya HTLV-1 menyebabkan jumlah CD4 yang seakan-akan tinggi. Penelitian serologi di AS menunjukkan angka infeksi HTLV1/2 7-12 persen pada pengguna narkoba suntikan, dan 2-10 persen pada pekerja seks; 80-90% infeksi tersebut adalah HTLV-2 pada kedua kelompok. Angka infeksi HIV dan HTLV-1 bersamaan yang tinggi telah dilaporkan di Brasil dan Haiti. Analisis terhadap pasien dengan koinfeksi memberi kesan bahwa jumlah CD4 adalah 80-180 persen lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol dengan tingkat penekanan kekebalan yang serupa. Splenektomi segera menghasilkan peningkatan pada jumlah CD4, yang terus ditahan. Persentase CD4 mencerminkan kesehatan kekebalan secara lebih tepat.Yang berikut hanya mempunyai dampak kecil pada jumlah CD4: Gender, usia pada orang dewasa, faktor risiko, stres psikologis, stres fisik, dan kehamilan.

Persentase CD4
Persentase CD4 kadang kala dipakai sebagai pilihan mengganti CD4 mutlak karena hitungan ini mengurangi perbedaan pada satu ukuran. Pada laboratorium AIDS Clinical Trials Group (ACTG), koefisien perbedaan pada satu pasien untuk persentase CD4 adalah 18 persen dibandingkan 25 persen
untuk CD4 mutlak. Data dari pangkalan data pengamatan besar memberi kesan bahwa CD4 mutlak adalah prediktor paling berguna terhadap risiko untuk perkembangan infeksi oportunistik. CD4 mutlak dan persentase CD4 sesuai dicatat sebagai berikut : CD4 (nilai mutlak) : >500 setara dengan >29% (Persen), 200-500 setara dengan 14-28% dan <200 setara dengan <14%.

Kriteria
Sekali HIV menginfeksi, maka seseorang akan tetap mengandung HIV dalam tubuhnya. Berdasarkan hal tersebut, kegiatan penanggulangan dan pemantauan selama perjalanan penyakit sangat penting.
Kriteria keputusan terapi berdasarkan jumlah CD4, gambaran klinik dan interval follow-up :
1. Normal (Normal atau asimtomatik)
Kadar CD4 : 1000-500 sel. Gejala Klinik : Acute retroviral sindrom/asimptomatik, gejala intermitten, kandidiasis/ulkus mulut, limpadenopati, xerosis, rash (dermatitis seboroik, follikulitis). Keputusan terapi : Terapi simptomatik. Interval : Setiap 6 bulan. Tujuan Monitoring : Memutuskan kapan penanganan terapi anti retroviral.
2. Menurun. (Asimtomatik)
Kadar CD4 : 500-200 sel. Gejala Klinik : Asimptomatik/simptomatik, gejala kronik atau intermitten, limpadenopati, kandidiasis/lesi mulut, nause, vomiting, diare, demam, keringat malam, tuberkulosis, xoster, nocardia, sarkoma kaposis mungkin nampak. Keputusan terapi : Mulai terapi antiretroviral (ART). Interval : Setiap 3-6 bulan. Tujuan Monitoring : Monitoring respons ART dan dan putuskan untuk memulai profilaksis terhadap pneumocystic pneumonia dan infeksi lain.
3. Sangat Menurun (Gejala makin parah dan persisten, sudah AIDS)
Kadar CD4 : 200-50 sel. Gejala Klinik : Peningkatan gejala berat dan persisten, berkurangnya daya ingat, ancaman infeksi, peningkatan insidens kanker kelainan paru, peningkatan resiko penyebaran penyakit. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), toksoplasma, histoplasmosis, cryptococcosis. Keputusan terapi : ART dan profilaksis. Pertimnangkan perubahan ART jika im unoklinik menurun. Interval : Setiap 2-3 bulan. Tujuan Monitoring : Evaluasi untuk memulai perubahan ART, pertimbangkan profilaksis lain dan memperkirakan resiko terhadap infeksi opotunistik.
4. Sangat rendah (Stadium akhir, meningkatnya infeksi oportunistik dan mortalitas)
Kadar CD4 : < 50 sel. Gejala Klinik : Peningkatan infeksi oportunistik dan kematian, PML, demensia AIDS, CMV, MAC dan proses tahap lanjut yang lain. Keputusan terapi : Tergantung proses penderita dan penyakit, penderita tetap dengan ART dan terapi profilaksis. Pertimbangkan perubahan ART dan kombinasi.
Interval : ?? (tidak ada). Tujuan Monitoring : Monitoring kemungkinan peningkatan kecemasan penderita. Pertimbangkan menggunakan viral load untuk evaluasi progressifitas.

Respon terhadap ART
Jumlah CD4 umumnya meningkat ≥50 pada 4-8 minggu setelah penekanan virus dengan ART dan kemudian tambahan 50-100/tahun. Faktor yang sesuai dengan tanggapan yang baik termasuk viral load yang tinggi dan jumlah CD4 yang rendah pada awal. Walau ada tanggapan virologi yang baik, mungkin terjadi penundaan awal pada tanggapan CD4 yang tidak dapat dijelaskan. Walaupun begitu, penelitian berdasarkan populasi menunjukkan bahwa faktor paling penting dalam tanggapan CD4 pada ART adalah lamanya pengendalian virologis. Jumlah CD4 umumnya merosot, sampai 100-150 dalam 3-4 bulan, bila terapi dihentikan. Penurunan ini dapat dilihat dengan atau tanpa penekanan virus sebelumnya dan dijelaskan oleh kemampuan replikasi yang menurun akibat mutasi resistan atau pada kehilangan sebagian kegiatan antiviral walau resistan.

TLC
TLC kadang dipakai sebagai pengganti jumlah CD4 pada daerah terbatas sumber daya. TLC <120 bergabung dengan gejala klinis disarankan sebagi pengganti jumlah CD4 <200 sebagai indikasi untuk
ART di pedoman WHO. Penambahan Hb ≤12g/dL meningkatkan sensitivitas mendeteksi jumlah CD4
<200 waktu TLC adalah 1200-2000.

Repertoire CD4
Kekurangan kekebalan yang berlanjut pada infeksi HIV terkait dengan perubahan kuantitatif dan kualitatif pada sel CD4. Dua kategori sel CD4 utama adalah sel naif dan sel memori. Pada awal hidup, semua sel adalah naif dan menunjukkan isoform CD45RA+. Sel memori (CD45RA–) mewakili unsur repertoire sel-T yang pernah diaktivasi oleh pajanan pada antigen. Sel ini adalah sel CD4 dengan spesifisitas untuk kebanyakan infeksi oportunistik, misalnya P. jiroveci, sitomegalovirus, dan Toxoplasma gondii. Adalah kekurangan sel ini yang bertanggung jawab atas ketidakmampuan menanggapi antigen recall (yang seharusnya diingat), sebuah kerusakan tercatat agak dini pada kelanjutan infeksi HIV. Penelitian terhadap pasien terinfeksi HIV menunjukkan penurunan sel naif diutamakan. Dengan ART, ada unsur tiga tahap pada pemulihan CD4. Peningkatan awal terutama diakibatkan redistribusi sel CD4 dari tempat sistem getah bening. Tahap kedua dicirikan oleh pemasukan sel CD4 memori dengan aktivasi sel-T dikurangi dan tanggapan yang lebih baik pada antigen recall. Pada tahap ketiga ada peningkatan pada sel naif setelah sedikitnya 12 minggu ART. Pada enam bulan, repertoire CD4 adalah beraneka ragam. Kemampuan sel ini dibuktikan oleh pengendalian infeksi kronis tertentu misalnya kriptosporidiosis, mikrosporidiosis dan moluskum contagiosum, kemampuan untuk menghentikan terapi rumatan untuk MAC diseminasi dan CMV, dan kemampuan untuk menghentikan profilaksis primer untuk PCP dan MAC pada mereka yang menanggapi. Walau begitu beberapa pasien dengan pemulihan kekebalan mempunyai kekurangan tanggapan CTL pada antigen tertentu yang dapat menghasilkan PCP atau CMV kambuh walau jumlah CD4 >300.

Penutup
Pemantauan CD4 merupakan langkah yang tepat untuk memantau penyakit HIV/AIDS serta prognosis yang mungkin terjadi. Dengan teknik pemeriksaan dan QC internal yang baik, maka hasil pemeriksaan akan tepat dan teliti, sehingga langkah terapi dokter terhadap pasien tepat juga. Thanks for Spiritia.

Wassalam
Ahmad lab.

2 komentar:

  1. thanks for this information.

    visit me ok...

    fmipa unand

    BalasHapus
  2. Artikelnya sgt menarik singkat,padat,jelas,rinci & mdh dmngerti,,,sya minta izin bhw udh byk sya print artikel Anda bwt bhan penunjang kuliah bwt sy sgt bemanfaat....

    BalasHapus