Senin, 22 Februari 2010

GANGGUAN FUNGSI TROMBOSIT

Baik penurunan dalam jumlah, maupun kelainan fungsi thrombosit menyebabkan masa perdarahan memanjang dan retraksi bekuan abnormal. Hitung thrombosit menunjukkan jumlah thrombosit yang ada didalam sirkulasi. Untuk mengetahui berapa banyak thrombosit yang diproduksi dan menilai morfologi thrombosit perlu dilakukan pemeriksaan sumsum tulang. Bila jumlah thrombosit normal tetapi gejala klinik dan test penyaring menunjukkan kelainan thrombosit, perlu dilakukan test fungsi thrombosit.

Gangguan Fungsi Thrombosit
Penurunan jumlah thrombosit lebih sering dijumpai daripada gangguan fungsi thrombosit. Sebagian besar gangguan fungsi thrombosit terjadi sebagai bagian dari penyakit lain, kelainan fungsi thrombosit kongenital jarang dijumpai. Salah satu kelainan fungsi thrombosit yang paling sering dijumpai adalah penyakit von Willebrand, tetapi penyakit ini bukan penyakit thrombosit primer.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
- Hasil laboratorium masa perdarahan dan PTT yang memanjang akibat karena kelainan vaskuler dan faal thrombosit.
- Percobaan pembendungan sering positif
- Masa prothrombin biasanya normal.
- Jumlah thrombosit dan retraksi bekuan biasanya normal.
- Ada kelainan yang khas pada aktivitas thrombosit yang bila dipaparkan terhadap ristosetin, thrombosit penderita tidak mampu menggumpal, agregasi dan thrombosit pada gelas berkurang, dan bila disalurkan melalui pipa saringan dari butir-butir gelas, thrombosit tidak dapat melekat karena adhesi berkurang.

Gangguan Fungsi Thrombosit Sekunder
Uremia berat mengganggu reaksi penglepasan yang merupakan salah satu fungsi thrombosit, thrombosit penderita pada kelainan ini bersifata abnormal, dan thrombosit normal yang ditransfusikan kepada penderita ini juga menjadi abnormal. Perdarahan dibawah kulit atau mukosa, sering merupakan komplikasi uremia. Walaupun dialisis sering mengembalikan fungsi thrombosit menjadi normal, perdarahan mungkin tetap sulit diatasi. Thrombosit mungkin tidak dapat berfungsi normal, bila didalam plasma terdapat protein abnormal dengan kadar yang tinggi, misalnya pada mieloma multipel atau disproteinemia. Dampak yang sama juga dapat ditimbulkan oleh dekstran dengan berat molekul tinggi.
Adanya produk degradasi fibrin / fibrinolisis (FDP) menghambat agregasi thrombosit, maupun reaksi penglepasan. Hati yang normal membersihkan FDP yang terbentuk akibat trauma-trauma kecil dan perbaikan luka yang terjadi sehari-hari dari sirkulasi. Pada penyakit hati yang berat fungsi thrombosit menjadi abnormal dan akibat ketidakmampuan hati untuk membersihkan FDP, gangguan fungsi thrombosit menjadi bertambah berat. Peningkatan jumlah thrombosit yang menyertai sindrome mieloproliperatif seringkali merupakan predisposisi untuk dua hal yang berlawanan yaitu perdarahan dan kecenderungan thrombosis.

Kelainan Thrombosit Akibat Obat
Banyak jenis obat yang mengganggu fungsi thrombosit, aspirin merupakan salah satu obat yang paling sering menyebabkan gangguan ini. Segera setelah terpapar pada aspirin, proses penglepasan yang merupakan fungsi thrombosit terganggu selama thrombosit itu hidup. Obat antiinflamasi lain mungkin mempunyai efek yang sama. Obat-obat antihistamin, antidepresan dan metilxantin adalah beberapa diantara obat-obat yang menyebabkan penurunan fungsi thrombosit demikian rupa, sehingga sering menunjukkan hasil test laboratorium yang membingungkan, walaupun jarang menimbulkan gejala klinik. Etil alkohol menghambat agregasi oleh ADP, hal ini mungkin menunjukkan gejala yang bermakna, terutama pada penderita yang faal hatinya terganggu akibat alkohol.

Penurunan Jumlah Thrombosit
Thrombositopenia dapat terjadi akibat penurunan sistesis thrombosit atau kehilangan thrombosit berlebihan. Kehilangan ini mungkin terjadi akibat perdarahan atau karena destruksi langsung, pemakaian thrombosit atau karena thrombosit tertahan oleh limpa secara berlebihan sehingga thrombosit dalam sirkulasi darah mengalami penurunan jumlah.

Penurunan Produksi
Walaupun penurunan thrombopoesis biasanya merupakan sebagian dari kelainan sumsum tulang, thrombositopenia sendiri merupakan aspek yang sangat penting dan paling sering menimbulkan masalah pada anemia aplastik akibat obat, dan keganasan sumsum tulang.
Penyebab :
Karena pemakaian obat kemoterapeutik untuk mengobati leukemia dan tumor ganas sering menyebabkan thrombositopenia berat, maka transfusi thrombosit sudah merupakan bagian dari prosedur baku bagi pengobatan penyakit-penyakit tersebut. Relatif sedikit obat yang mengganggu produksi thrombosit secara selektif. Klorotiazide menyebabkan thrombositopenia pada sekitar 25% dari jumlah orang yang memakan obat ini, tetapi hal ini jarang menimbulkan perdarahan. Alkohol menekan produksi thrombosit, oleh karena itu jumlah thrombosit yang rendah dijumpai pada peminum alkohol yang diperiksa pada saat atau segera setelah minum alkohol, maupun setelah minum alkohol secara terus menerus. Infeksi virus kadang-kadang mengganggu produksi thrombosit dan disamping itu mungkin pula merusak thrombosit yang ada dalam sirkulasi, beberapa jenis virus yang sering menimbulkan kelainan diatas adalah virus influenza, rubella dan virus mononukleosis infeksiosa.
Gambaran Laboratorium :
- Hitung jumlah thrombosit menurun atau rendah. Mungkin dibawah 100.000/ mm3 darah tergantung dari beratnya kehilangan thrombosit atau lemahnya sintesa.
Pada umumnya, jika morfologi dan fungsi trombosit normal, perdarahan tidak terjadi jika jumlah trombosit lebih dari 100.000/ul. Jika jumlah trombosit di atas 40.000/ul, biasanya tidak terjadi perdarahan spontan tetapi dapat terjadi perdarahan berat setelah trauma.
- Percobaan pembendungan positif ditemukan ptechiae
- Masa prothrombin biasanya normal.

Kehilangan Thrombosit Dalam Sirkulasi
Dalam keadaan normal limpa mengandung sampai 2/3 jumlah thrombosit yang beredar, walaupun beberapa thrombosit rusak pada saat melewati limpa itu. Splenomegali meningkatkan jumlah thrombosit yang ditahan dan dirusak oleh limpa sehingga waktu paruh thrombosit menjadi lebih pendek. Penyakit hati, hipertensi portal dan limfoma merupakan penyebab splenomegali dan menurunkan jumlah thrombosit.
Karena thrombosit dapat melekat pada permukaan endotel yang rusak, jumlah thrombosit sering berkurang terutama pada keadaan dengan kerusakan endotel yang luas, beberapa contoh diantaranya adalah penyakit Rocky mountain spotted fever dan septikemia meningokokus. Pada kasus-kasus ini infeksi dan kerusakan kapiler secara lokal menyebabkan perdarahan dan thrombositopenia, jadi bukan thrombositopenia yang menyebabkan perdarahan.
Gambaran Laboratorium :
Hitung Thrombosit rendah (tergantung penyebabnya) sedangkan pemeriksaan faal hemostasis lain umumnya dalam batas normal.

Destruksi Secara Imunologis
Penurunan jumlah thrombosit dalam darah tepi oleh karena mekanisme imun atau proses imune yaitu reaksi yang terjadi antara antigen dari luar atau dari dalam dengan antibodi yang terdapat dalam tubuh
Alloantibodi
Thrombosit dapat dirusak oelh autoantibodi, alloantibodi atau oleh interaksi antibodi dengan obat. Alloantibodi relatif jarang menimbulkan masalah kecuali pada penderita dengan thrombositopenia yang mendapat transfusi thrombosit berulang kali dan membentuk antibodi terhadap antigen HLA. Penderita yang menunjukkan gejala demikian, tidak dapat menerima transfusi thrombosit dari donor secara acak, tetapi memerlukan donor khusus dengan fenotipe HLA yang sesuai.
Antibodi terhadap antigen thrombosit spesifik lebih jarang lagi dijumpai, biasanya antibodi itu merupakan anti-thrombosit-A1 (anti P1A1) yang ditimbulkan karena imunisasi pada kehamilan. Kadang-kadang anti-P1A1 yang terdapat dalam darah ibu melewati plasenta dan merusak thrombosit janin, bayi yang dilahirkan menderita thrombositopenia alloimune. Jenis thrombositopenia neonatal ini analog dengan penyakit hemolitik pada neonatus (HDN, hemolytic disease of the newborn). Bila purpura dan bahaya perdarahan mengharuskan transfusi dengan thrombosit P1A1-negatif, maka donor yang paling tepat adalah ibunya sendiri, bila keadaan klinik ibu mengizinkan.
Wanita dengan P1A1-negatif mungkin menunjukkan thrombositopenia, 6-7 hari sesudah transfusi dengan darah lengkap atau erithrosit, tetapi kasus ini jarang dijumpai. Pada purpura pascatransfusi ini thrombosit penderita sendiri dihancurkan tetapi pencetus sebenarnya adalah pemaparan terhadap darah P1A1-positif yang berasal dari transfusi.
Pembentukan kompleks imun mungkin menimbulkan masalah. Transfusi dengan thrombosit memperberat penyakit, dan terapi yang paling baik dalam hal ini adalah mengganti plasma penderita dengan plasma lain.

Obat-Obat dan Pembentukan Kompleks Imun
Banyak obat yang menimbulkan kasus thrombositopenia akut, sebagian besar merupakan kasus idiosinkrasi. Yang paling sering menimbulkan kelainan ini adalah kuinine dan kuinidin, sedangkan digitalis, heparin, tiazide dan aspirin kurang sering menimbulkan kompleks imun.
Penyebab :
Yang khas bahwa antibodi yang timbul ditujukan terhadap obat dan bukan terhadap thrombosit, bila obat itu diadsorpsi oleh thrombosit, maka antibodi terhadap obat sekaligus juga merusak thrombosit ini. Adsorpsi obat oleh thrombosit terjadi bila kadar obat dalam plasma cukup tinggi.
Untuk pembentukan antibodi terhadap kuinine dan obat lain yang aktivitasnya sama, tidak diperlukan dosis obat yang tinggi. Antibodi berikatan dengan obat dan membentuk kompleks imun yang merupakan suatu makromolekul yang tidak larut, kemudian mengendap pada permukaan thrombosit dalam sirkulasi. Kompleks imun ini mengaktivasi komplemen, dan karena kompleks ini melekat pada thrombosit, aktivitas komplemen mengakibatkan thrombosit rusak. Walaupun antibodi maupun komplemen tidak mempunyai afinitas khusus terhadap thrombosit, tetapi thrombositlah yang dalam hal ini menjadi korban yang tidak bersalah dengan hancurnya sel ini.

Thrombositopenia Autoimune
Penyakit yang dahulu disebut idiopathic thrombocytopenic purpur (ITP) terjadi akibat adanya antibodi kelas IgG yang melapisi thrombosit hingga thrombosit ini segera dihancurkan oleh limpa. Antibodi melapisi thrombosit penderita maupun thrombosit donor yang ditransfusikan kepada penderita. Istilah ITP masih tetap dipakai dengan pengertian bahwa berasal dari autoimun.
Banyak peneliti yang telah membuktikan patogenesis penyakit ini, tetapi pada penderita-penderita tertentu tidak mudah menegakkan diagnosis ITP, karena tidak ada test in vitro yang baik untuk menyatakan antibodi itu didalam plasma. Dibanyak laboratorium tidak ada prosedur untuk menyatakan adanya IgG pada thrombosit, laboratorium rujukan menggunakan test konsumsi antiglobulin, test antiglobulin dengan petanda radioaktif atau memeriksa IgG yang ada pada permukaan thrombosit dengan menggunakan protein A dari staphylococcus yang diberi tanda dengan zat radioaktif. Seringkali diagnosis ITP ditegakkan dengan cara menyingkirkan penyebab thrombositopenia lain.
Gambaran ITP yang khas adalah jumlah thrombosit dalam darah tepi berkurang dan megakariosit dalam sumsum tulang normal atau meningkat. Limpa, walaupun terjadi penghancuran thrombosit berlebihan, tidak membesar pada ITP. Kalaupun ada splenomegali, harus dicari sebab-sebab lain dari thrombositopenia selain ITP.
Ada dua bentuk ITP yang menunjukkan gambaran klinisyang berbeda-beda. Bentuk akut, secara klinis analog dengan anemia hemolitik akut autoimun jenis antibodi dingin (cold antibodies) yang terjadi sesudah pneumonia mikoplasma atau virus, sedangkan yang kronik serupa dengan anemia hemolitik autoimun dengan autoantibodi jenis panas (warm antibodies).

Gambaran Laboratorium :
- Hemoglobin akan menurun sesuai dengan banyaknya perdarahan dan mungkin ditemukan retikulositosis dan makrositosis bila perdarahan hebat baru saja terjadi
- Thrombosit jumlahnya menurun, bentuk thrombsit abnormal, ukurannya sering besar (3-4 um).
- Pemeriksaan waktu perdarahan akan didapatkan memanjang disertai dengan torniquet test yang positif.
- Retraksi bekuan kurang atau tidak ada
- Pemeriksaan sumsum tulang akan menghasilkan sumsum tulang yang hiperplastis dimana akan ditemukan banyak megakariosit yang berbentuk agranuler (tidak mengandung thrombosit)
- Pemeriksaan atas faktor koagulasi yang lain akan menghasilkan hasil yang normal kecuali test konsumsi prothrombin dan test generasi thromboplastin yang abnormal

2 komentar:

  1. thanks for this information.

    visit me ok...

    fmipa unand

    BalasHapus
  2. hoooy gada daftar pustaka? rujukan? referensinya?

    BalasHapus